题图：波音飞机，图片来源于网络。

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年4月的一天，当地时间11时21分17秒，C航一架波音-ER飞机执行航班任务，在J机场盘旋进近着陆时，撞在18R跑道入口端以北4.6公里的一座山上，撞击点海拔米。当时，该机已经获得着陆许可，正在向J机场的18R跑道盘旋进近。它是如何一步步走向坠毁的呢？

11:09:10

飞临J机场时，J机场管制员告之C航，使用跑道由36L改为18R（同一条跑道，只是降落方向改了度）。风向，风速17海里/小时，预计盘旋进近到18R。

11:13:59

航空器到达英尺以后，进近管制员指示C航：左转航向，下降到英尺。

11:16:33

J机场进近管制员发出许可指令：C航，左转航向，允许ILS/DME进近到36L，盘旋到18R，看到跑道后报告。

11:17:54

管制员指示C航下降到英尺，第二副驾驶回复并告知其他的机组成员下降到英尺。

11:18:39

机长表示，看到跑道。随后，第二副驾驶报告，看到跑道。

11:18:44

进近管制员指示：“C航，联系塔台.1，向西盘旋。”但是，第二副驾驶仅回答：“盘旋，盘旋，18R，C航。”（没有复诵转频指令，管制员也没有指出这一点）。机长指示“脱开，左转”。

11:18:53

第一副驾驶说道：“我来，航向选择。”然后，他断开自动驾驶仪，进行人工操纵。

11:18:57

几声嘟嘟声之后，航空器下降到英尺。机长说：“好了，保持（英尺），注意高度。”此时，航空器高度英尺，空速海里/小时，地速海里/小时，航向度，左坡度16.7度。

11:19:17

机长说：“20秒。”随后，称看到跑道，之后转向三边，采取航向选择，自动驾驶仪重新接通。

11:20:00

机长问：“能看见正切跑道头吗？”话音刚落，第一副驾驶回答：“正切跑道头。”

11:20:02

机长说：“计时以确定三转弯开始时机。”根据FDR记录数据所计算的航空器航迹，此时，航空器的位置正切跑道18R入口端，航空器空速海里/小时，地速海里/小时，航向度。

11:20:13

第一副驾驶说：“风太大，太难飞了。”此时，第二副驾驶在塔台频率.1报告：“J塔台，C航，盘旋进近18R。”

11:20:15

机长说：“三转弯。”2秒后，机长说：“我来飞。”

11:20:19

塔台主管制员要求：“C航，三转弯报告。”

11:20:22

机长说：“右转。”1秒后，第二副驾驶答复管制员：“明白，C航。”

11:20:24

第一副驾驶催促：“快转，别太晚了。”

11:20:25

塔台主管制员给予着陆许可：“C航，检查起落架放下；风向，风速17海里/小时，可以着陆跑道36L。”

11:20:32

机长说：“襟翼30，放了。”然后机长断开自动驾驶仪，人工操作开始向右转弯。

11:20:33

塔台副管制员修正并发布许可指令：“可以着陆跑道18R。”整个着陆许可和纠正过程持续9秒钟。

11:20:34

机长说：“把速度调一下。”第一副驾驶回答：“好的。”当时空速海里/小时，地速海里/小时，航向度，随后空速开始下降。过了10秒，根据FDR数据，此时航空器空速海里/小时，地速海里/小时，航向度，右坡度23.6度。

11:20:54

第一副驾驶发出警告：“注意高度。”机长要求：“帮我找下跑道。”5秒后，第一副驾驶说：“不太好飞，注意高度。”

11:21:02

塔台副管制员询问：“C航，报告你现在的位置。”3秒后，第二副驾驶回答：“C航，正处于四边。”随后，第一副驾驶提出：“转向五边。”

11:21:09

机长问：“看到跑道了吗？”第一副驾驶回答：“没有，看不到，必须复飞。”但机长没反应。

11:21:15

第一副驾驶说：“拉起来，拉起来！”此时，根据FDR数据，航空器仰角增加到11.4度，而发动机推力没有增加。2秒后，CVR中记录下撞击的声音。航空器撞到位于机场度方位的山上，距跑道18R入口端4.6公里处，高度米。FDR记录的航空器最后状态：高度英尺，空速海里/小时，地速海里/小时，航向度，右坡度26.8度，仰角11.4度。

事故分析：

按照C航的盘旋进近程序，应该这样来飞：在使用自动驾驶仪、自动油门和飞行指引仪向跑道36L进行ILS进近时，应使用LOC和V/S方式分别进行横向和垂直控制。一旦沿着跑道36L的五边到达盘旋飞行的最低下降高度，就使用航向选择（HDGSEL）方式，从五边左转45度，飞20秒钟后，飞行员应连续三转弯，襟翼放30，完成着陆检查单，进行着陆确认，关闭自动驾驶仪，继续下降着陆。

我们来看看事故链是如何串成的：

1、为什么三边航线宽度只有1.1海里？

在仪表飞行直线进近阶段，应采用航道（LOC）、垂直速度（V/S）方式。如果机组在直线进近阶段采用进近（APP）方式，当转向三边时，正确操作方法应为：脱开自动驾驶仪，断开两个飞行指引（F/D)再接通，然后使用航向选择（HDGSEL），调整目标航向，人工操纵飞机脱离航道飞向三边。

根据飞行数据记录器（FDR）记录，C航机组在人工脱开自动驾驶压左坡度左转时，没有断开并重新接通飞行指引，飞行指引方式仍然处于APP方式，飞行指引相对于飞机左坡度给出的是右转指示。由于飞行指引给出了相反的指示，可能机组需要作为判断而造成操纵动作迟缓，在开始操纵飞机左转和之后的一段时间内，左坡度仅压到5度～15度（正常为25度），使飞机转至切入三边的航向度的时间延迟，以至于在接近正切18R跑道入口时才转到三边航向。由于转向三边是在小于正常坡度下进行的，加之度、17海里/小时风的影响，飞机正切18R跑道入口端时处于三边的宽度为1.1海里的位置，比正常三边宽度窄了0.3海里。

按照这个宽度，即使正常进行三、四转弯，飞机也被“甩”过18R跑道的五边，难以完成正常着陆。

2、三转弯为什么晚了？

J机场18R跑道标高为12英尺，目视盘旋最低高度为英尺，当时的风向度，风速17海里/小时，算下来，三边顺风为15海里/小时。按照标准程序，在无风条件下，应该正切18R跑道入口21秒后实施三转弯，进行风修正之后，应该6秒后立即实施三转弯（21秒-15秒=6秒）。

下面按照FDR和CVR数据，看看实际情况：

（1）当航空器正切18R跑道入口端时，飞行机组计时正确；

（2）记时13秒后，机长指令正在驾驶航空器的第一副驾驶做三转弯；

（3）记时20秒后，仍然没有开始正常三转弯；

（4）记时35秒后，航向度，机长断开自动驾驶仪，开始进行延误了的三转弯；

（5）计时40秒后，飞机航向终于转过正北、连续转弯切向18R跑道的五边。

也就是说，实际三转弯的时机晚了34秒。这是航空器飞出C类和D类盘旋进近保护区边界的决定因素。

3、造成三转弯位置延迟的另一原因则是当时的飞机地速较大。

C航班飞机是按照进近类别“C”类飞机的速度和高度进行36L仪表进近、18R目视盘旋着陆的程序实施进近和目视盘旋的。按照这一程序规定，在无风情况下，飞机正切18R跑道入口端的指示空速应不大于海里/小时，实际三转弯时机还应根据当时的风向风速调整，从而使飞机的飞行轨迹控制在机场飞行程序设计的安全超障保护区内（以着陆跑道入口为中心，半径不超过1.7海里）。但根据飞行数据记录器数据，C航航班正切18R跑道入口端的指示空速为海里/小时，地速则高达海里/小时。由于转弯延迟加上速度大，该机实际进入三转弯的位置已经超出J机场以美国FAATERPS“C”类飞机目视盘旋超障保护区。

J机场的目视盘旋程序使用美国《终端区仪表程序》（TERPS）标准，C类飞机的盘旋区边界距跑道入口1.7海里（3.2公里），最低下降高度公布值为英尺；D类飞机的盘旋区边界距跑道入口2.3海里（4.3公里），最低下降高度公布值为英尺。飞机撞山位置距离18R跑道入口端4.6公里、真方位度，位于TERPSD类飞机的保护区之外。

4、目视盘旋实际上已经不能“目视”

11时11分，J机场气象观测报告：风向度，风速10海里/小时，能见度米，小雨并伴有轻雾，疏云云底高英尺，碎云云底高英尺，满天云（OVC）云底高2英尺。事故发生时，J机场气象自动观测系统记录的风向度，风速13海里/小时，瞬间最大风速为17海里/小时。C航航班在三边飞行时飞行数据记录器（FDR）记录的风速为25海里/小时，第一副驾驶曾说，“风太大了，很难飞”。由此可见，当日J机场的天气对于盘旋进近而言是恶劣的。在C航航班失事前，曾有8架飞机因天气原因备降，其中5架飞机在使用18R跑道盘旋进近失败后复飞。

当日，J机场由于受到来自南面海雾的影响，西南风较强，机场北面的山区产生大量的低云和雾，并长时间围绕在18R号跑道北边的山区周围。C航航班进入三转弯后半段实际上已经处于云雾之中，在失去目视机场和任何地面参照物及副驾驶提醒“必须复飞”的情况下，机长没有执行复飞程序，仍然企图完成四转弯飞向18R跑道，虽然在四转弯过程中，机组可能意识到前方障碍物，第一副驾驶喊到“拉起来，拉起来”，机长随之做了拉杆动作，但为时已晚，致使飞机撞山失事。

造成撞山事故的最大可能原因是：事故发生时，有低云并伴有降水，能见度差，三边顺风大，机场北部山区被云覆盖。飞机机组在向18R跑道做盘旋进近时，处置不当，没有准确掌握三转弯时机，造成飞机飞盘旋进近保护区，在失去连续目视参考，看不到跑道的情况下，没有复飞。

这起撞山事故的机型是波音，这种“三代机”的飞行理念和操作程序离我们现在并不遥远。重温这起事故，笔者内心仍然非常沉重：

一、常规技术要熟练

我们在年度复训中，除了完成危及飞行安全的重点课目、记忆项目的训练外，还会覆盖一些日常运行课目。随着高科技的推广运用，飞行运行环境也日益改善，许多机场特别是一些洲际航班起降的机场，都采用精密进近方式，几乎都能够借助自动飞行方式完成航班飞行。久而久之，除了仪表着陆系统（ILS）外的其他非精密进近方式，就显得生疏，甚至出现操作失误。例如，在上述事故中，如果在36L仪表进近过程中采取“LOC”（ILS的航道方式）和“V/S”（垂直下降率方式），完成转向三边的动作就相当简单，只需拔出“HDGSEL”（“航向选择”钮）选择航向度，飞机就会自动切向三边，这是标准动作。但是，机组却不恰当地采用了“ILS”方式，在转向三边的过程中，处置措施也不妥当。这说明机组对飞“反向进近”的几种进近方式并不很熟练，对飞行方式的转换也不是很清楚，造成在转向三边的过程中动作忙乱、操作错漏、轨迹狭窄，无形中给后续的飞行增添难添乱。

对于这些不大使用但又可能在比较复杂的情况下用到的飞行方式，不能心存侥幸，以为遇不到。孰不知，在你最不想遇到的时候就不得不用到它，特别是一些地形特殊、净空条件不好的地方。J机场就是这样，跑道一头是ILS，另一头就不得不用“目视盘旋进近方式”。因此，对于飞行中要用到的进近着陆方式，都应该熟练地掌握。设置训练场景，应以相对复杂的真实机场为训练背景。例如，运行J机场的航空公司在训练“反向进近”时，就应该选择J机场，而不是选择公司所在的基地机场，否则只能训练出“家雀”而炼不出雄鹰。在每次飞行准备时，飞行员可以默念、默想这种飞行方式的标准操作程序，拳不离手、曲不离口。重复的次数多了，就会进入技能的“自动定型”状态，即使遭遇紧急情况，也不至于乱了方寸。另外，笔者认为，基本的操作程序就像一部行李传送带，如果飞机遇到了特殊情况，就当是往传送带上添加了几个行李箱，行李传送带该怎么动还是怎么动，不能乱了基本章法。

二、天气复杂时，充分运用自动驾驶仪

自动驾驶仪对于保证飞行安全、保障运行品质功不可没。飞行条件复杂特别是飞机系统出现故障或者处于边缘天气时，机组更应该多利用自动飞行方式，将常规的操作交由自动驾驶仪去完成，以便机组腾出更多的精力去评估、决策、处置，去完成“PDCA”循环。在上述事故中，如果机组按照“目视盘旋进近程序”要求，合理采用自动飞行方式，三边就不会飞得那么窄，三转弯也不会转得那么晚，飞机就不会“甩”出保护区。

三、实时知道自己的位置

笔者很欣赏空客公司对“导航”的解释，他们认为导航是指包括以下4个“知道在哪里”的描述，以确保情景意识：知道你在哪里，知道你应该在哪里，知道你应该去哪里，知道天气、地形、障碍物在哪里。这4个问题是动态的、实时的，必须随时、随地弄清楚。在上述事故中，当飞机进入三转弯之后，机组因为钻进了云中，并不大清楚飞机的实际位置，也不知道障碍物离自己还有多远，只是隐约觉得有危险。

四、目视盘旋进近的前提条件就是要对跑道等目视参考始终保持目视

因为目视盘旋进近“三边”的宽度和长度都是概略的，碍于地形和天气（主要是能见度和云底高），高度低、航线小，机动量大，类似于“小起落”，通常是三、四转弯连起来转，五边对正跑道就该进入着陆，而完成这些操纵的依据就是要能够目视跑道。如果这期间丢失了跑道，必须立即复飞。这是目视盘旋进近的基本要求。在上述事故中，机组在三转弯之后进云，短时间丢失了跑道，不知道自己的实际位置。因此，在空中飞行时，机组就掌握一条，目视说白了就是肉眼必须看到，看不到就必须复飞。

五、无线电陆空通话，听力是关键

在上述事故中，无线电陆空通话不畅通，信息交流困难、分散，挤占了机组非常宝贵的精力，关键时刻干扰了机组操作，可能导致三转弯转得不太利索，转得太晚，压的坡度也不够。所以说，国际航班，特别是执行母语不是英语的国家的航班，陆空通话显得尤其重要。目前，全球都在推行ICAO英语等级考试，我国起步也较早。但是，笔者认为，取得了ICAO英语四级资格，离实际运行需求还差得很远。每个国家、地区的英语都带有一定的口音，通话也不太规范，随意性较大。因此，报务放单飞，也是一个很重要的关口，要一条航线一条航线地放，尤其是军民合用机场。如果有条件，飞行员要多收集通话实况，反复听，磨磨听功。

有道是——

反向进近并不难，

标准程序治慌乱；

分工协作多提醒，

丢失跑道拉起来。

长按

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